编号：（    ）水野第    号

中华人民共和国水生野生动物

利用特许证件申请表

申 请 内 容：                             

申请单位（个人）：                           

填 表 日 期：                             

中华人民共和国渔政渔港监督管理局制

说      明

一、申请单位（人）必须按表中要求如实填写。

二、填写本表请使用钢笔、签字笔（字体需工整）。

三、申请捕捉、运输、经营利用、驯养繁殖水生野生动物及其产品的，填写本表一式三份。

四、申请跨省捕捉水生野生动物的，填写本表四份。

五、申请驯养繁殖的需附详细技术报告。

六、需要作特别解释的请在备注中说明。

申请单位法人（个人）：				身份证号：
				联系电话：
申请内容	□捕捉                             □ 展览 □驯养繁殖           经营利用      □ 表演 □运输                             □ 其它
序号	物种学名	类型	数量 或重量	来源	来源地	获取 日期
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申请单位（说明理由、用途、效益、资金保证）：

申请单位盖章

技术报告（说明采取的技术措施、方法及现有的技术力量）：

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